精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)距離百姓有多遠？會給人們的生老病死帶來怎樣的變化？

　　在國家衛(wèi)計委、科技部等部委推薦下，近日新華社記者走進北京大學(xué)第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、廣東省婦幼保健院發(fā)現(xiàn)，在一些臨床醫(yī)院，以基因組學(xué)為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)悄悄生長……

　　加快應(yīng)用：“避免更多有出生缺陷的嬰兒出生”

　　“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)讓選擇變得如此簡單！未來一切皆有可能！”會議室里，幻燈片上北京大學(xué)第三醫(yī)院院長喬杰的這句話讓人印象深刻。

　　喬杰的自信，來自于近年來基因科技尤其是測序技術(shù)的飛速發(fā)展，人類對生命天書的解讀越來越深入，更來自于團隊的科學(xué)實踐。

　　北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心是中國大陸首例試管嬰兒誕生地，也是目前世界上最大的輔助生殖技術(shù)治療中心之一，門診量每年以20%到30%的速度增長，連續(xù)兩年超過50萬人次。

　　“現(xiàn)在對生命的認知越來越多，越來越清晰。理論上7000多種單基因病，都可以在基因?qū)用嫣崆敖槿??！彼f，“只要有足夠的基因序列信息，就能針對任何遺傳異常開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，進行染色體及基因篩查，檢查胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，檢測胚胎的23對染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目，分析胚胎是否有遺傳物質(zhì)異常，從根本上阻斷遺傳病在家庭中傳遞?！?/p>

　　有這樣一對夫婦，男方患有遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤，想生育不攜帶致病位點的健康孩子。夫婦倆在北醫(yī)三院嘗試做試管嬰兒，通過胚胎遺傳診斷，挑選正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。

　　迄今為止，北醫(yī)三院共完成染色體疾病或胚胎遺傳學(xué)篩查1504例，已移植1141例，分娩302例，持續(xù)妊娠104例。近兩年來，利用高通量測序技術(shù)為39例患者完成胚胎染色體分析，已經(jīng)移植19例，分娩4例，持續(xù)妊娠10例。團隊進一步利用自行開發(fā)的基于高通量測序的MARSALA(非整倍體測序與連鎖分析)技術(shù)為41例病人完成了胚胎單基因遺傳疾病診斷,實施移植手術(shù)15例，5例成功分娩，8例還在妊娠中。

　　喬杰團隊與北京大學(xué)謝曉亮教授和湯富酬教授等合作，在單細胞測序上走在了世界前列。

　　“這個成果的創(chuàng)新點是通過分析患者的胚胎細胞，在單細胞水平上進行高通量測序，即可檢測致病基因突變位點和全基因組范圍染色體異常?！眴探苷f。

　　我國每年有約90萬個出生缺陷新生兒，不孕不育患者更是難以計數(shù)。

　　“生育障礙影響我國數(shù)千萬對夫婦，傳統(tǒng)輔助生殖技術(shù)已經(jīng)不能滿足需求。”喬杰呼吁，應(yīng)該加快精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科應(yīng)用步伐，避免更多有出生缺陷的嬰兒出生?！耙溃苊庖粋€出生缺陷孩子，就可以減輕社會負擔(dān)100萬元。”

　　“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在路上，過去只有少數(shù)科室在用，隨著技術(shù)提高、成本降低，從婦產(chǎn)科、腫瘤科到眼科、神經(jīng)科等，用的科室越來越多。為進一步提高臨床醫(yī)療的精準(zhǔn)度，醫(yī)院更是在2014年成立了分子診斷中心?！眴探苷f，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展要有新技術(shù)，這就需要對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究增加投入，還要將相關(guān)基因檢測納入醫(yī)保。

　　精準(zhǔn)用藥：“這就是我們的差距”

　　別嘌醇片是一種治療高尿酸血癥的常用藥。

　　和其他醫(yī)院不同，在中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科，醫(yī)生如果給病人開這種藥，電腦系統(tǒng)會自動彈出提示：該藥品藥效和安全與患者基因多態(tài)性相關(guān)，建議進行基因檢測。

　　中日友好醫(yī)院科研處處長、皮膚性病科主任崔勇說，這就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中日友好醫(yī)院臨床的一個應(yīng)用。“別嘌醇片是一種降低尿酸的藥，如果攜帶一種特定基因的人服用，容易發(fā)生重度皮炎，死亡率也比較高，醫(yī)生就會建議患者進行基因檢測。”

　　記者在醫(yī)院門診了解到，一些患者對基因檢測與用藥安全之間的關(guān)系不太清楚，有些患者因為檢測需要一定費用、且基本沒有納入醫(yī)保不愿意做。

　　中日友好醫(yī)院院長王辰院士說，在醫(yī)院1000多種藥里，有110多種可實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥，涉及腫瘤、心血管病等科室。

　　皮膚性病科有幾種重癥疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥藥疹、天皰瘡等，往往需要長期大劑量用糖皮質(zhì)激素，患者需監(jiān)測并防止精神異常、感染、股骨頭壞死等。

　　“目前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，如果用藥前就檢測患者個體基因組信息，就可能避免某些特有不良反應(yīng)的發(fā)生，如股骨頭壞死。”崔勇說。

　　在發(fā)達國家，有些藥物在使用前必須知道患者基因信息；另一些藥物，建議參照患者基因特征使用，以獲得更好療效。

　　據(jù)介紹，目前美國藥物遺傳學(xué)和藥物基因組學(xué)知識庫收錄的199種個體化藥物中，美國食品藥品管理局已將171種藥物相關(guān)基因信息標(biāo)注在說明書上，歐洲藥品管理局標(biāo)注了89種。

　　“199種個體化藥物中有116種已在國內(nèi)上市，但是除了十幾種靶向藥物外，目前只有‘卡馬西平’這種藥明確需要用基因信息指導(dǎo)使用。這就是我們的差距?！蓖醭秸f。

　　為促進藥物基因組學(xué)的應(yīng)用，中日友好醫(yī)院聯(lián)合全國20多家醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)，成立了中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究和應(yīng)用聯(lián)盟，建立適用于中國人群的藥物基因組學(xué)臨床研究與應(yīng)用體系。

　　“我們已經(jīng)修訂并發(fā)布了《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用質(zhì)量管理專家共識》，編譯并發(fā)布了116種個體化藥物的精準(zhǔn)用藥指南初稿?！敝腥沼押冕t(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心專家王鶴堯說。

　　王辰建議，應(yīng)協(xié)調(diào)多部門合作建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和醫(yī)療體系。國家食藥監(jiān)總局應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，引導(dǎo)藥廠開展基于基因個體化醫(yī)療的前期研究；各大醫(yī)院應(yīng)教育更多醫(yī)務(wù)人員了解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，推進個體化治療。

　　無創(chuàng)產(chǎn)前：出生缺陷在萌芽狀態(tài)即可知

　　唐氏綜合征即21三體是最常見的染色體異常疾病，也是全世界發(fā)病率最高的遺傳病之一，唐氏患兒俗稱“唐寶寶”。另外，18三體、13三體也是相對常見的染色體異常疾病。這三種染色體疾病往往導(dǎo)致出生缺陷。

　　伴隨技術(shù)進步，近年來，利用孕婦靜脈抽血進行的無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)逐步進入越來越多的醫(yī)院，對“唐寶寶”的篩查準(zhǔn)確性可達99%，檢測18三體、13三體的準(zhǔn)確性分別為95%左右、90%左右。

　　廣東省婦幼保健院從2012年6月開始進行這三種染色體疾病的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，迄今已開展約1.5萬例，共檢出染色體異常胎兒179例，1.48萬例孕婦避免了羊膜腔穿刺手術(shù)。

　　“特別是那些本身有先兆流產(chǎn)而又高齡的高風(fēng)險孕婦，不能進行羊膜腔穿刺手術(shù)，無創(chuàng)基因檢測技術(shù)可以讓她們避免穿刺的風(fēng)險，又能防止染色體異常胎兒的出生?！睆V東省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心主任尹愛華說。

　　據(jù)介紹，廣東省婦幼保健院對所有經(jīng)無創(chuàng)檢測發(fā)現(xiàn)的染色體異常的高風(fēng)險病例，均進一步做了羊膜腔穿刺手術(shù)抽取羊水，進行染色體核型分析，綜合符合率為90%。

　　按照傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”即早孕期絨毛活檢和中孕期羊膜腔穿刺術(shù)，手術(shù)相關(guān)的流產(chǎn)風(fēng)險估計為0.5%至1%。

　　“如果每個篩查高風(fēng)險孕婦都進行侵入性檢查，不僅成本高，而且將丟失許多正常胎兒?！币鼝廴A說。

　　無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測雖然沒有創(chuàng)傷，是一種高準(zhǔn)確性的篩查技術(shù)，但并不是最終確診手段。

　　“迄今為止，我們的無創(chuàng)基因檢測共漏診了2例18三體，這兩名孕婦在后來的超聲大排畸中被發(fā)現(xiàn)有多發(fā)畸形，接受進一步羊膜腔穿刺后證實為18三體及時終止了妊娠。”尹愛華說。

　　除唐氏綜合征等篩查外，科學(xué)家正嘗試將無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)運用于其他遺傳病。

　　針對超聲異常胎兒微小染色體疾病，尹愛華團隊從2013年開始進行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測應(yīng)用研究，對1400多例臨床標(biāo)本進行驗證，檢出率達98%左右。

　　“我們還對妊娠重度地中海貧血高風(fēng)險的孕婦進行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測研究?！币鼝廴A說。

　　專家相信，隨著基因測序設(shè)備、試劑國產(chǎn)化加快，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測成本將進一步降低，更廣范圍內(nèi)的出生缺陷防控將成為可能。

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